En {{ getInputValue('comuna') || espaciosRelleno }}, a {{ getInputValue('date') || espaciosRelleno }}, yo {{ getInputValue('nombre') || espaciosRelleno }} {{ getInputValue('apellido_paterno') || espaciosRelleno }} {{ getInputValue('apellido_materno') || espaciosRelleno }} cédula de identidad {{ getInputValue('rut') || espaciosRelleno }}, de nacionalidad {{ getInputValue('nacionalidad') || espaciosRelleno }}, {{ getInputValue('estado_civil') || espaciosRelleno }}, {{ getInputValue('profesion_oficio') || espaciosRelleno }}, con domicilio en {{ getInputValue('direccion') || espaciosRelleno }}, comuna {{ getInputValue('comuna_domicilio') || espaciosRelleno }}, {{ getInputValue('region_domicilio') || espaciosRelleno }} mayor de edad, vengo a declarar que:

Que, por palabra de honor y bajo la fe del juramento, vengo a formular la siguiente declaración que es fiel expresión de la verdad:

Que no me encuentro afecto a las prohibiciones del Artículo 4° de la Ley de Alcoholes N° 19.925, la cual expresa que: "No podrá concederse autorización para la venta de bebidas alcohólicas a las siguientes personas: los Ministros de Estado, del Poder Nacional, Intendentes, Gobernadores, Municipales y miembros de los Tribunales de Justicia, los Empleados o Funcionarios Fiscales y Municipales, los que hayan sido condenados por crímenes o simples delitos, los dueños o administradores de negocios ubicados en sitios aludidos anteriormente, los Consejeros Regionales y los concejales, mientras duren en el cargo. La falsedad de esta declaración hará incurrir en las penas del Art. 210 del Código Penal".

Que, el local comercial al cual represento, cumple con todos los requisitos legales, según lo establecido en el artículo 3° de la ley 19.925, sobre expendio y consumo de bebidas alcohólicas.

Otorgo la presente declaración para ser presentada ante Municipalidad de {{ getInputValue('entidad') || espaciosRelleno }} u organismos pertinentes.