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DECLARACIÓN JURADA

En {{ getInputValue('comuna') || espaciosRelleno }}, a {{ getInputValue('date') || espaciosRelleno }}, por la presente yo {{ getInputValue('nombre') || espaciosRelleno }} {{ getInputValue('apellido_paterno') || espaciosRelleno }} {{ getInputValue('apellido_materno') || espaciosRelleno }} cédula de identidad {{ getInputValue('rut') || espaciosRelleno }}, de nacionalidad {{ getInputValue('nacionalidad') || espaciosRelleno }}, {{ getInputValue('estado_civil') || espaciosRelleno }}, {{ getInputValue('profesion_oficio') || espaciosRelleno }}, con domicilio en {{ getInputValue('direccion') || espaciosRelleno }}, comuna {{ getInputValue('comuna_domicilio') || espaciosRelleno }}, {{ getInputValue('region_domicilio') || espaciosRelleno }}, mayor de edad, y expongo lo siguiente:

Que declaro bajo juramento y palabra de honor que extravié el original de bloqueo de mi cédula nacional de identidad, otorgado en las oficinas de DICOM S.A.

Actualmente tengo en mi poder la nueva cédula nacional de identidad, la que deseo registrar para que no figure como bloqueada y al no tener el comprobante original del bloqueo, libero de toda responsabilidad a DICOM S.A. al modificar mis datos.

Se extiende la presente declaración en virtud de la verdad para ser presentada en oficinas de DICOM S.A. de la ciudad de {{ getInputValue('comuna_entidad') || espaciosRelleno }}, {{ getInputValue('region_entidad') || espaciosRelleno }}.

{{ getInputValue('nombre') || espaciosRelleno }} {{ getInputValue('apellido_paterno') || espaciosRelleno }} {{ getInputValue('apellido_materno') || espaciosRelleno }}
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